Förbättrad diagnostisering av patienter med traumatisk hjärnskada


Foto: Erich Ferdinand

En av de vanligaste dödsorsakerna för framförallt unga är traumatiska hjärnskador som orsakats av yttre våld såsom vid fall, bilolyckor eller misshandel. Traumatiska hjärnskador är en starkt bidragande orsak till att människor världen över lever med bestående handikapp. Traumatiska hjärnskador kan leda till att olika typer av blödningar uppstår i och kring hjärnan och beroende på omfattningen och placeringen av dessa skador vet man hur allvarligt tillståndet är, vilka eventuella funktioner som kommer att påverkas samt får en uppfattning om patientens förmåga att återhämta sig.

De patienter som drabbats av traumatisk hjärnskada och misstänks ha en blödning innanför skallbenet genomgår i första hand en skiktröntgenundersökning av hjärnan (kallas datortomografi [DT]). DT-undersökningen ger underlag för snabb diagnostisering och en bild av eventuella skadliga blödningar som kräver neurokirurgiska ingrepp, vilket innebär att dessa skadliga blödningar utryms för att hjärnan ska få plats att återhämta sig.Bedömningen hur allvarlig skadorna är kan vara svår, i synnerhet eftersomman oftast hittar många olika typer av blödningar på flera platser i hjärnan hos den drabbade. Detta gör traumatisk hjärnskada till ett mycket svårbehandlat tillstånd då ingetfall är det andra likt.

För att förbättra klassificeringen av DT-undersökningar av hjärnskadade patienter, något som behövs för att förbättra och standardisera forskningen kring traumatisk hjärnskada, men även för att snabbt kunna bedöma vilka patienter som är störst behov av vård i akutskedet, har olika typer av klassifikationer utvecklats för att tolka information från röntgenundersökningen. De vanligaste använda klassifikationerna idag kallas för ”Marshall CT classification” samt ”Rotterdam CT Score” (CT = computerized tomography, Eng. för DT). Dessa klassifikationer utvecklades på basis av stora trauma-material från 1970- och 1990-talet och är relativt grova i sin indelning av allvarlighetsgraden hos skadliga blödningar. Därför har man i Stockholm och Helsingfors tagit fram nya klassifikationer (Stockholm- respektive Helsinki CT score) som bättre utnyttjar det informationsinnehåll som DT-undersökningar ger och som även har visat sig fungera bättre än de tidigare systemen för att förutse utfallet för patienter. Dessa klassifikationer har däremot aldrig jämförts i forskningssammanhang, varken gentemot externt material och heller inte med varandra.

Mot bakgrund av detta har en studie genomförts i samarbete mellan Karolinska Universitetssjukhuset samt Helsingfors Universitetssjukhus. I studien analyserades DT-undersökningar enligt samtliga fyra klassifikationssystem på svårt traumatisk hjärnskadade patienter i behov av intensivvård som inkommit till de båda sjukhusen. Patienterna har sedan följts upp vid mottagningsbesök samt genom frågeformulär för att bedöma hur de mår upp till 12 månader efter skadan. Totalt kunde 1115 patienter som vårdats mellan åren 2005 till 2014 inkluderas i studien.

Resultaten av studien visar att de nyare klassifikationerna är betydligt bättre än de tidigare för att förutspå utfallet för patienter. Stockholm CT score gav den bästa prediktionsförmågan i samtliga modeller som testades jämfört med de övriga klassifikationerna. Den kunde förklara om patienten kom tillbaka till ett oberoende liv eller inte i 28% av fallen (den förklarande variansen i en regressionsmodell, beräknat med Nagelkerkes pseudo-R2), medan Helsinki kunde göra det i 22% av fallen och Rotterdam i 15% medan Marshall CT klassifikation bara kunde göra det i 3%. Stockholm och Helsinki CT score gav även mest oberoende information kring utfallet för patienter om de inkluderades i utfallsmodeller innehållandes välkända utfallsparametrar såsom patientens ålder, pupillreaktion vid ljusstimulering samt grad av medvetslöshet vid ankomst till sjukhus.

Resultaten av studien visar även att stora sammansatta blödningar, som idag oftast opereras bort, inte påverkade utfallet särskilt mycket. Dessa blödningar är något tidigare klassifikationssystem lagt stor vikt vid. Troligen beror detta på att man idag är väldigt bra på att selektera dessa patienter för snabb handläggning och neurokirurgisk operation, vilketleder till att dessa patienter oftast snabbt förbättras i sitt tillstånd. Vid diffusa blödningar som sprider sig längst med olika delar av hjärnans yta, så kallade traumatiska subarachnoidalblödningar, var utfallet betydligt sämre, i synnerhet om dessa blödningarvar omfattande. Tyvärr saknas idag bra behandlingsalternativ för dessa blödningar. Att dessa blödningar skulle ha en så stor inverkan på utfallet var något man inte tidigare visste och något studiens författare tycker att man borde studera vidare mer extensivt.

Vid jämförelsen mellan de nya klassifikationerna framkom det som sagt att Stockholm CT score är något bättre än Helsinki CT score på att predicera utfallet. Stockholm CT score är dock något mer komplex att beräkna jämfört med Helsinki CT score. Rekommendationen för läkare och forskare som jobbar med patienter som drabbas av traumatisk hjärnskada blir därför att använda någondera av de nya klassifikationerna då de ger mycket bättre utfallsberäkningar och information jämfört med de äldre klassifikationerna. Däremot talar de nyfunna resultaten med att traumatiska subarachnoidalblödningar var så pass viktiga för patientens utfall, att det finns ett värde i en användning av Stockholm CT score då den bättre kategoriserar denna typ av blödning. I framtiden hoppas även forskarna i studien att kunna kombinera både Stockholm och Helsinki CT score för att föra fram den mest relevanta skadeinformationen i en sammanslagen CT-score.

Publikation:

Evaluation of novel computerized tomography scoring systems in human traumatic brain injury: An observational, multicenter study.

Thelin EP, Nelson DW, Vehviläinen J, Nyström H, Kivisaari R, Siironen J, Svensson M, Skrifvars MB, Bellander BM, Raj R.

PLoS Med. 2017 Aug 3;14(8):e1002368. doi: 10.1371/journal.pmed.1002368. eCollection 2017 Aug


Läs mer